国家医保局机构设置出炉 重拳整顿医保资金乱象

添加日期：2018年4月10日 阅读：2350

3月27日，一心堂被央视曝光部分门店出售生活用品，并为消费者开具药品发票，涉嫌套取医保资金，三亚市区域内21家一心堂连锁药店被全部停业整顿。在此之后，多地开始整顿医保乱象，这也被外界认为是新上线的国家医疗保障局的“第*把火”。

作为这轮国务院机构改革中的“新面孔”，医保局从一出现，就受到了业内极大的关注，它也被认为是此次大部制改革中对医药行业*重要的变化。然而，随着国家市场监督管理总局和国家卫生健康委员会相继召开干部大会，宣布领导班子，医保局却仍还“静悄悄”。

近日，网上流出关于国家医疗保障局的机构设置。根据这份设置计划，医保局将下设8个组成部门，包括办公厅、基本医疗保险司、协议及法规司、内控监管司、信息中心、清算中心、经办中心以及医疗保险研究室。



从职能来看，基本医疗保险司将负责三保合一后的政策制定和监管工作，药品器材的招投标工作则将由协议及法规司负责，其还将与内控监管司共同拟定医保支付价值等有关事项。

随着整顿地方医保乱象的开始，作为监管部门的医保局势必将发挥更大的作用，而这个“***强医保部门” 接下来的动作又将会出现在哪些方向?

1、重拳出击医保乱象

根据央视报道，海南三亚市一心堂连锁药店出现医保卡被当做消费卡使用，可用于购买非药品，并开具虚假名称发票，涉嫌套取医保资金的情况。在部分医保定点药店，医保资金被用来购买床单被罩、卫生纸等生活用品，且售价均高于超市。

随后一心堂发布公告，承认公司所属海南一心堂门店存在违规让顾客使用医保卡，支付个人医保允许支付范围以外的商品价款的现象。同时表示，从3月28日起，全面暂停海南一心堂黑龙江医保与哈尔滨医保的刷卡业务，进行彻底整改。而后三亚市区域内一心堂21家连锁药店全部被停业整顿。

一心堂回应称，涉嫌违规刷卡的门店医保资质为黑龙江医保及哈尔滨医保个人账户，这两项医保因每年有大量黑龙江籍持卡顾客到海南居住，为方便黑龙江民众的医保使用而设立。海南一心堂开通黑龙江医保有10个刷卡端口、哈尔滨医保有13个刷卡端口。该部份门店2017年总销售9,034万元，上述门店黑龙江省医保及哈尔滨市医保刷卡消费的总金额为1,052万元，占上述门店总销售的11.68%，占整个海南一心堂2017年销售额的2.8%。该部分门店非医保品类产品销售549.67万元，占该部分门店总销售的6.58%，毛利额136.57万元。对于具体涉嫌违规门店数量及违规刷卡金额，公司后续会进一步深入调查。

骗保行为一直是监管部门重拳打击的对象。根据审计署发布的2017年第1号公告《医疗保险基金审计结果》，有9个市级和24个县将医保基金1.20亿元，挪用于对外借款等支出;有8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元，扩大范围用于其他社会保障等支出;还有1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

通报显示，923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

实际上，一心堂的事件绝非个案，而类似情况也并非只发生在海南。近一段时间以来，多地已经开始出拳整顿医保乱象。

4月8日，天津市社保中心发布《关于落实监管责任强化医疗保险经办管理有关工作措施》，综合施策、共同用力，切实强化医保经办管理，简化程序要件，维护参保人员权益。

同一天，长春市社会医疗保险管理局下发《关于对二十七家定点零售药店医保违规的处理通报》，27家定点零售药店存在违规摆放生活用品、上传信息与实际销售不符及留存社会保障卡代为划卡消费等三个方面问题被点名通报批评。

早些时候，四川省召开防范和打击医疗保险领域欺诈骗保专题新闻通气会，针对医疗保险基金监管的严峻形势，四川省将以医疗保险领域为重点，从2018年起，按年度、分阶段，对所有社会保险服务机构组织拉网式检查整治，集中三年时间，到2020年，有效遏制医疗保险领域欺诈骗保行为。

2、下一拳打向哪儿?

随着医保局的成立，此前卫计委、发改委和人社部在药品价格上三足鼎立的状态已经瓦解，前者将正式接管药品市场流通以及销售*终价格的决定权。更为重要的是，作为同时拥有定价权、招标采购权以及支付权的“***强医保部门”，控费力度无疑会加大。

根据机构改革内容，医保局将承担“制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施”的工作，也就意味着该部门成为医药市场的*大购买方，省集中招标——医院使用药品——医保报销药品的体系很可能会产生重大变化，同时这对企业药品、医疗耗材的销售和使用也将产生巨大影响。

另一方面，拥有价格管理权也可以有效地从源头进行控费，而受影响*大的无疑将会是一批“神药”、“辅助用药”以及“高值耗材”。不少省市的医院已经将辅助用药和部分中药注射液暂停使用，而医保控费的压力也是与日俱增。有钱有权的医保局上线后，显然将会进一步医保基金预算管理、控制医疗费用不合理增长。

2016年，第*批国家药价谈判品种公布，韦瑞德、凯美纳和易瑞沙3个品种入选，随后不少省份将之纳入新农合，然而很长时间内这三个品种并没有纳入资金更为充裕、保障水平更高的城镇医保。而在2017年由人社部主导的第二次国家药价谈判中，36种药品被纳入城镇医保。

根据南方周末报道，早在2013年3月，《国务院机构改革和职能转变方案》就明确提出，要整合城乡医疗管理职能，然而医保管理权到底落在哪个部门始终有所争论。医保局不仅做到了三权合一，还被寄予了推动医疗、医保、医药“三医联动”的期望。

药价谈判品种落地需要更多的配套政策。但深究背后的原因，其中一个重要的问题就是在于，过去多年很多所谓的“神药”以及可有可无的辅助用药挤占据了很大一部分医保资金，现在全国层面都在加大不合理用药目录。国家精挑细选的药价谈判产品，必然有临床价值的急需产品，所以，通过挤压“神药”以换取更多的资金用在这些产品上。

在发布新版医保目录之后，人社部还推出“医保目录动态调整”的制度。有消息称，动态调整的更为详细的具体规则正在制定，而调整的则会在2019年正式开始。届时，通过全国数据监测及临床价值判断，“神药”则会被调出。

责任编辑：田月华 WWW.1168.TV 2018-4-10 14:32:49

文章来源： E药经理人